Infectia de tract urinar (ITU) reprezinta cea mai frecventa si problematica afectiune nefrologica si cea mai obisnuita si, in acelasi timp, serioasa boala infectioasa intalnita in practica pediatrica.

Tractul urinar reprezinta una dintre cele mai frecvente localizari pentru infectiile bacteriene severe la copil. In era vaccinarilor, ITU este considerata cea mai frecventa infectie bacteriana la copil si pe a doua dupa patologia infectioasa a acestuia (dupa infectiile virale respiratorii).

In ceea ce priveste terminologia, cei mai multi autori prefera termenul generic de ITU, deoarece este dificil de precizat sediul anatomic al infectiei (joasa sau inalta), mai ales la copilul de 0-2 ani.

GLOSAR DE TERMENI FOLOSITI

  • Nefrologie = ramura a medicinei care se ocupa cu studiul functiei si bolilor de rinichi
  • Epidemiologie = știința, ce studiază și investighează cauzele și distribuția maladiilor
  • Patogen = cel care produce boala
  • Iatrogen = o stare patologică indusă de medic sau de mijloacele pe care acesta le pune în operă pentru atingerea scopurilor sale, respectiv terapia diverselor boli. 
  • Mictiune = actul eliminarii urinei din vezica urinara
  • Enurezis = episoade de incontinenta urinara (“scapa pipi”)
  • Disurie = dificultatea de a urina
  • Polakiuria = emisia repetată de urină în cantități reduse (mictiuni incomplete, dese)
  • Hipercalciurie = prezenta cantitatilor crescute de calciu in urina
  • Profilaxie = metode de preventie a (re)aparitiei unei boli.

Anatomia sistemului renourinar

Infectia de tract urinar - anatomia sistemului renal

De ce apare boala?

Daca, in cazul unei infectii acute respiratorii, contactul cu germenele patogen se face acasa sau in colectivitate, explicatia imbolnavirii pentru apartinatori fiind relativ simpla, in cazul unei infectii de tract urinar raspunsul este mai complicat. Cu aceasta problema este confruntat adesea medicul de familie, avand in vedere ca 3% din fete si 1% din baieti sufera de cel putin o ITU pana la varsta de 11 ani. Boala este mai frecventa la fetite, in cazul carora 20% din afectiunile ce evolueaza cu febra sunt reprezentate de infectii ale tractului urinar.

Epidemiologie

Epidemiologia ITU la copil depinde de varsta. Incidenta infectiilor de tract urinar febrile este mai mare la sugar, unde are semnificatie clinica importanta si constituie un factor de risc considerabil. Incepand de la nastere pana la varsta de 2 luni, dignosticul de pielonefrita (PNF) acuta este pus, de obicei, in cursul evaluarii clinice a unui sepsis. Incidenta ITU este de ~ 4% in cursul primului an de viata.

La baieti, majoritatea ITU apar in primele 3 luni de viata. Numeroase studii mentioneaza ca circumcizia scade cu de pana la 10 ori incidenta ITU la sugarul mic (se pare ca ITU la sugarul necircumcis ar fi secundara aderentei E.Coli la mucoasa preputului). Cresterea riscului aparitiei unei ITU la sugarul mic este consecinta colonizarii tractului gastrointestinal si a zonei genitale cu tulpini de E.Coli de origine nonmaterna, in timpul petrecut in maternitate, tulpini fata de care sugarul nu are imunitate pasiva. Dupa primul an de viata, incidenta ITU la baieti scade la 0.08%, in timp ce fetitele sunt afectate de aceasta boala in proportie de 3-4%, pana la varsta de 6 ani.

Diagnosticul unei prime infectii de tract urinar intre 7 si 11 ani este relativ rar, iar incidenta anuala a ITU este de 3 la 1000 de fete si 0.2 la 1000 de baieti. Exista o crestere a incidentei ITU la adolescente, corelata cu frecventa raporturilor sexuale (activitatea sexuala intensa traumatizeaza uretra si permite accesul bacteriilor in vezica urinara).

Inaintea instalarii controlului sfincterian diurn, nu exista alti factori de risc in afara anomaliilor anatomice si a celor neurologice. Acesta este motivul pentru care se recomanda studii imagistice ale tractului urinar, in cazul oricarui sugar si copil mic diagnosticat cu o prima PNF acuta.

Cum apare boala?

Cele doua cai de acces principale, implicate in declansarea unei infectii de tract urinar la copil, sunt calea ascendenta si calea hematogena (descendenta, prin sange). Mai putin importante (dar exista) sunt calea limfatica parcursa prin intermediul vaselor rectale, colice sau periuterine si calea directa, in cazul unor fistule vaginale sau intestinale.

Calea ascendenta reprezinta cea mai frecventa modalitate de infectare. Bacteriile profenite din flora fecala (din scaun), despre care vorbim un pic mai jos, colonizeaza aria periuretrala si urca prin uretra in vezica urinara. In general, vezica urinara nu se infecteaza, datorita mictiunilor corecte si complete, insa exista situatii care interfereaza cu mecanismul corect de golire a vezicii urinare, putand aparea astfel conditii de instalare a unei ITU.

Calea descendenta (hematogena) este posibila doar la nou-nascut (mai ales prematur) si, eventual, la sugarul foarte mic (1-2 luni) sau in prezenta unei endocardite. Aceasta cale este responsabila de sub 3% din ITU.

Dupa nastere, aria din jurul uretrei si uretra distala devin colonizate de microorganisme ce reprezinta o reala bariera de aparare in calea microorganismelor potential patogene. Modificari la nivelul florei periuretrale pot aparea in contextul unei infectii de tract respirator tratate cu antibiotic, situatie care predispune la colonizarea cu germeni potential uropatogeni. De asemenea, orice afectiune care afecteaza ingestia corecta de lichide, poate influenta si dinamica mictiunii, situatie in care fluxul urinar devine ineficient ca forta si volum, iar bacteriile ascensioneaza prin uretra in vezica urinara, declansand o ITU.

Flora fecala umana este dependenta de ecologia microbiana inconjuratoare, de imunitate, de alimentatie si de medicatie. Prin urmare, rolul diferitelor tratamente cu antibiotice, care selecteaza tulpini bacteriene rezistente, nu poate fi subestimat!

Simt nevoia sa fac o pauza si sa evidentiez o concluzie pe care toti ar trebui sa o tragem din paragraful de mai sus, si anume: MEDICATIA ANTIBIOTICA SE ADMINISTREAZA NUMAI LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE FAMILIE / MEDICULUI PEDIATRU SI NU DUPA URECHE, LA RECOMANDAREA VECINILOR, PRIETENILOR SAU RUDELOR. DE ASEMENEA, NU SE ADMINISTREAZA TRATAMENT ANTIBIOTIC “PENTRU CA A MAI AVUT ASTA SI A MERS ATUNCI”! ESTE POSIBIL CA GERMENELE IMPLICAT SA FIE DIFERIT SI REZISTENT LA ACEL ANTIBIOTIC.

Exista, de asemenea, numerosi factori de risc implicati in declansarea unei infectii de tract urinar la copil: varsta, sexul, gradul de colonizare fecala, periuretrala si preputiala, anomaliile genito-urinare, o serie de factori iatrogeni (utilizarea antibioticelor, catetere), imunitatea, activitatea sexuala sau sarcina. De mentionat ar fi ca, la baieti, colonizarea bacteriana preputiala este impresionanta in primele luni de viata, scade dupa varsta de 5-6 luni si este neobisnuita dupa varsta de 5-6 ani.

Anomaliile genito-urinare de tip obstructiv cum ar fi refluxul vezicoureteral (RVU), stenozele jonctionale, duplexurile complicate si valvele de uretra posterioara favorizeaza colonizarea bacteriana a rinichiului cu sechele reziduale consecutive. Vezica neurogena si o serie de disfunctii vezicale (tulburari de continenta vezicala) precum mictiunile dese si reduse cantitativ din vezica urinara mica, hiperactiva, constipatia, sindromul Hinman (vezica nonneurogena), mictiunile rare care definesc vezica urinara lenesa reprezinta factori de risc aditionali incriminati in aparitia unei ITU la copil.

Clasificarea ITU

ITU primara este prima infectie diagnosticata. La sugar si copilul mic va fi intotdeauna considerata complicata, din cauza incidentei crescute a anomaliilor renourinare subiacente responsabile de sechelele renale.

ITU recurenta se refera la bacteriurie recurenta (prezenta de bacterii in urina), care este de obicei rezultatul unei terapii incorecte (doze medicamentoase inadecvate), al rezistentei selective la antibiotice, al infectiei cu germeni cu sensibilitate diferita la antibiotice, al insuficientei renale asociate, al unui sindrom de malabsorbtie sau al unei litiaze renale, situatii in care nivelurile terapeutice, in mod obisnuit eficiente, devin inadecvate. Bacteriuria trebuie sa asocieze simptomatologie clinica sugestiva pentru ITU si modificari ale examenului de urina (leucociturie, proba nitritilor pozitiva, etc).

ITU persistenta este caracterizata prin prezenta aceluiasi germene in culturile de urina si asociaza adesea anomalii de tract urinar care actioneaza ca un scut impotrica unei antibioterapii adecvate.

De asemenea, infectiile de tract urinar se pot imparti in ITU joase (cistite) si ITU inalte (pielonefrite), cu risc crescut de afectare renala.

Abordarea diagnostica si terapeutica a unei infectii de tract urinar presupune:

  • recunoasterea ITU drept cauza de imbolnavire;
  • promptitudinea si corectitudinea diagnosticului;
  • instituirea precoce a tratamentului;
  • identificarea unor posibile anomalii reno-urinare subiacente;
  • instituirea terapiei profilactice antibacteriene corecte.

Etiologie (cauzele infectiei de tract urinar la copii)

Imensa majoritatea a ITU au origine bacteriana. Implicati cu preponderenta sunt:

  • germenii gram-negativi: E.Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Providencia stuartii, Morganella morganii, Gardenella vaginalis, Neisseria gonorrhea.
  • germeni gram-pozitivi: stafilococ auriu, stafilococ epidermidis, stafilococ saprofit, streptococ de grup D – fecalis, bovis -, streptococ de grup B. Alti germeni izolati sunt chlamydia, mycoplasma si candida.

Un mic procent de ITU sunt “nebacteriene”, fiind generate de virusuri care determina de obicei ITU joase (cistite) (adenovirus, echovirus, enterovirus, Coxsackie, herpes simplex, BK). fungi (Candida albicans, Aspergillus, etc) ce pot aparea in cazul curelor prelungite de antibiotice cu spectru larg, al tratamentelor imunosupresive sau al prezentei unui cateter urinar permanent.

Majoritatea ITU la copiii fara afectiuni anatomice la nivelul tractului renourinar si normali din punct de vedere neurologice este determinata de E.Coli (tipul 01, 02, 04, 06, 07 si 075).

Factori de risc

Pe langa anomaliile renale sau malformatiile obstructive, constipatia reprezinta un alt factor de risc in aparitia unei ITU. De asemenea, desi abuzul sexual si masturbarea nu sunt de obicei insotite de ITU, durerile vaginale, disuria, polakiuria si enurezisul sunt frecvente.

Fuziunea labiala nu se asociaza cu tulburari de mictiune sau infectii. S-a observat insa ca tratarea acesteia elimina recurenta ITU.

Asocierea dintre ITU recurente si hipercalciurie este mentionata in literatura de specialitate si se recomanda testarea eliminarii excesive de calciu in urina la copii cu ITU recurente si tract urinar intact din punct de vedere anatomic prin dozarea raportului calciu/creatinina.

Factori de risc – infectia de tract urinar
Sexul (0-1 ani – frecvent la baieti, in rest frecventa creste la fete)
Varsta (incidenta maxima in primul an de viata – baieti si la varsta scolara – fete)
Baietii necircumcisi
Refluxul vezico-ureteral
Disfunctii de evacuare a vezicii urinare
Uropatie obstructiva
Cateterizarea uretrala
Surse externe de iritatie (imbracaminte stramta, etc)
Constipatie
Anomalii anatomice (fuziunea labiala, etc)
Vezica neurogena
Activitate sexuala
Graviditate
Factori genetici (rudele de gradul I ale copilului cu ITU au o incidenta crescuta a acestor infectii)

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv se pune coroborand datele clinice (semne, simptome) si paraclinice (analize de laborator, imagistica).

Semne si simptome

ITU inalta (pielonefrita acuta) se caracterizeaza prin febra, frisoane, dureri abdominale si/sau lombare, varsaturi si uneori sindrom de deshidratare.

Sugarul cu pielonefrita acuta prezinta febra, in cele mai multe cazuri inalta (39-40 grade Celsius), fara semne de localizare, insotita de afectarea severa a starii generale, varsturi, diaree, distensie abdominala, icter si iritabilitate.

La varste mai mari, febra este insotita de frisoane, dureri si sensibilitate dureroasa in punctele costo-musculare, abdomen difuz dureros si cefalee. Urina este de obicei tulbure si urat mirositoare.

Pionefroza este definita ca acumularea de puroi in pelvisul renal si sistemul colector renal, avand ca rezultat o hidronefroza obstructiva. Simptomatologia este asemanatoare celei din pielonefrita acuta, iar stabilirea rapida a diagnosticului si a tratamentului este imperios necesara pentru a evita sepsisul si distructiile de parenchim renal. Pionefrozele necesita atat antibioterapie adecvata, cat si drenaj chirurgical (nefrostomie sau cateterism retrograd).

Abcesele renale se constituie prin propagarea infectiei pe cale hematogena de la nivelul altor focare de infectie, din afara tractului genito-urinar sau prin extensia unei ITU inalte. Pacientii cu abcese renale prezinta semne de pielonefrita severa, febra, dureri in flancuri, leucocitoza si ocazional sepsis. Diagnosticul se pune ultrasonografic. Germenii implicati sunt Stafilococul auriu si E.Coli. Tratamentul consta in antibioterapie si drenaj chirurgical percutan.

Abces renal drept cu perete ingrosat si densitate scazuta la CT - infectia de tract urinar
Abces renal drept cu perete ingrosat si densitate scazuta la CT.
(Haaga JR, Boll DT [eds]: CT and MRI of the whole body, 6th ed, Philadelphia, 2017, Elsevier; Fig. 54-133, p. 1834.)

Semnele specifice ale unei ITU joase (cistita acuta) sunt disuria, polakiuria, aparitia recenta a unor tulburari de continenta vezicala, pierderi urinare diurne si/sau enurezis nocturn. Disuria si polakiuria pot aparea in special la adolescente.

Examene de laborator

Diagnosticul intr-o infectie de tract urinar se bazeaza pe culturi de urina corect recoltate. In functie de varsta, recoltarea urinei se face in recipiente sterile: pungute de plastic atasate la perineu la nou nascut si sugar (care nu vor fi mentinute mai mult de 30 de minute) sau din mijlocul jetului de urina la copiii continenti, dupa o toaleta genito-urinara corespunzatoare realizata in prealabil (pielea perineului la fetita si glandul la baieti trebuie spalate cu apa, fara a folosi insa substante antiseptice, pentru a nu distruge germenii posibil existenti in urina). In cazuri grave si urgente recoltarea se va face prin cateterism vezical (sonda urinara) sau prin aspirat suprapubian.

Detectarea germenilor in urina prin examen microscopic, testul nitritilor si al esterazelor leucocitare pozitiv reprezinta semne indirecte de ITU. Leucocituria (piuria) reprezinta prezenta de leucocite in urina si este, de asemenea, un semn indirect de ITU. Definitia traditionala a piuriei este de 5 leucocite / mm3 in urina centrifugata si de 10 leucocite / mm3 in urina necentrifugata.

Intr-o pielonefrita acuta, in sedimentul urinar se pot izola cilindri leucocitari si/sau hematici.

Alte examene de laborator care intregesc diagnosticul de ITU sunt: hemograma completa, hemocultura, proteina C reactiva (CRP), VSH, ionograma serica, teste de retentie azotata (uree, creatinina, acid uric).

Imagistica

Rolul imagisticii:

  • localizarea infectiei in stadiul acut; in acest sens se folosesc scintigrafia cu 99mTc-DMSA (Technetiu 99-m), tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica (RMN). Efectuarea de rutina a acestor investigatii este insa rar necesara, avand in vedere costul ridicat si iradierea de multe ori nenecesara.
  • identificarea anomaliilor anatomice obstructive sau a refluxului vezico-ureteral (RVU); sunt recomandate si frecvent utilizate ultrasonografia renovezicala, uretrocistografia mictionala / cistograma nucleara, urografia (UIV), scintigrafia cu 99mTc-DMSA, asociata sau nu cu diureza provocata cu Furosemid (renograma diuretica) si tomografia computerizata (CT) a aparatului renourinar.
  • cuantificarea leziunilor renale cicatriceale realizata prin ecografia renala si scintigrafia cu 99mTc-DMSA (renograma corticala).
Pielonefrita acuta - arie de perfuzie scazuta vizibila la examinarea CT la un pacient cu febra si dureri abdominale - infectia de tract urinar
Pielonefrita acuta – arie de perfuzie scazuta vizibila la examinarea CT la un pacient cu febra si dureri abdominale.

Ultrasonografia renovezica (ecografia renala) este o investigatie extrem de valoroasa si larg utilizata pentru detectarea leziunilor renourinare de tip obstructiv. Insa, la momentul actual, majoritatea obstructiilor congenitale de tract urinar sunt diagnosticate intrauterin prin ultrasonografie fetala. Ecografia renala poate aprecia, pe termen lung, cresterea rinichiului, mai ales in ITU recurente, asociate sau nu cu RVU. Intr-o pielonefrita acuta ecografia evidentiaza cresterea globala in dimensiuni a rinichiului bolnav sau arii hiperecogene corespunzatoare unor zone de PNF focala care reprezinta localizari infectioase severe intralobulare. Alte semne se refera la ingrosarea pelvisului renal, hiperecogenitate difuza sau focala si dilatatie ureterala.

Ultrasonografia fetala (US prenatala) reprezinta una dintre cele mai importante investigatii radiologice in evaluarea rinichiului si a tractului urinar la copil. US prenatala a permis diagnosticul si tratamentul precoce ale diferitelor tipuri de malformatii ale tractului urinar, scazand astfel morbiditatea asociata, fata de anoo precedenti.

Ureterocistografia mictionala standard face parte din planul de investigatii imagistice care va fi stabilit odata cu prima ITU inalta documentata, avand in vedere ca orice RVU de grad III sau mai mare poate determina leziuni renale ireversibile. Esre recomandata efectuarea ureterocistografiei mictionale in cazul oricarui copil cu varsta sub 5 ani cu o prima pielonefrita documentata.

Scintigrama renala nucleara (corticoscintigrama, renograma corticala) reprezinta studiul prin care pot fi detectate arii de inflamatie acuta si zone cicatriceale cronice. Scintigrama efectuata cu acid dimercaptosuccinic (DMSA), un aminoacid care se secreta in interiorul tubilor renali si se localizeaza la nivelul acestora, este cel mai frecvent utilizata atunci cand se doreste studiul modificarilor localizate la nivelul cortexului renal. Daca DMSA este marcat cu 99m-technetiu si este injectat intravenos, se localizeaza la nivelul tubilor. Inverstigatia are o mare sensibilitate, diagnosticand o PNF acuta in 90% dintre cazuri.

Scintigrama renala nucleara ce arata arii fotopenice bilaterale ce indica pielonefrita acuta si cicatrici renale. LPO, left posterior oblique; RPO, right posterior oblique. - infectia de tract urinar
Scintigrama renala nucleara ce arata arii fotopenice bilaterale ce indica pielonefrita acuta si cicatrici renale. LPO, left posterior oblique; RPO, right posterior oblique.

Tratamentul infectiilor de tract urinar

Mentiune: deoarece nu recomand automedicatia si sustin interactiunea parinte-medic de familie/pediatru in cazul aparitiei unei boli, sectiunea “Tratament” va prezenta tratamentul in linii mari, fara a mentiona nume de medicamente si doze, tocmai pentru a preveni auto-administrarea de medicamente copiilor. Scopul articolelor de pe acest site este de a informa parintii asupra anumitor boli si de a-i orienta catre o anumita specialitate.

Este foarte important ca ITU sa fie tratata pe baza de dovezi (urocultura pozitiva) si nu numai pe baza simptomatologiei, pentru ca, in majoritatea cazurilor, cu ocazia diagnosticului este necesara si evaluarea radiologica aprofundata a rinichiului si a tractului urinar.

Strategia terapeutica in ITU presupune in primul rand minimizarea afectarii renale in timpul episodului acut si, in al doilea rand, scaderea riscului citatricelor renale datorate recurentei ITU.

Cand se recomanda internarea si tratamentul in spital?

In ITU complicata, la sugar, la copilul mic si in orice alta situatie clinica in care pacientul apare grav bolnav, cu febra inalta, stare toxica, se afla in imposibilitatea de a primi lichide per os (pe gura) in cantitate de 1.5 ori mai mare fata de normalul varstei, dar si in cazul pacientilor imunocompromisi.

In cazul copiilor mai mari, cu stare generala multumitoare, capabili sa primeasca lichide per os (pe gura), daca familia este cooperanta si poate mentine contactul cu spitalul, tratamentul se poate face ambulator (la domiciliu).

Tratamentul parenteral (intravenos) se va incepe cu un antibiotic cu spectru larg (aminoglicozid asociat cu ampicilina, o cefalosporina de generatia a III-a sau un aminoglicozid cu cefalosporina). In cazul copiilor mari, febrili, dar cu stare buna, tratamentul antibiotic se poate face ambulator cu o cefalosporina de generatia a III-a, 1-2 doze/zi. Majoritatea cefalosporinelor de generatia a III-a sunt active pe speciile de Enterobacter si Pseudomonas Aeruginosa, dar nu si pe Enterococ, motiv pentru care in aceste situatii se recomanda asocierea ampicilinei in tratament. Tratamentul parenteral se mentine 2-4 zile, pana la sosirea rezultatului uroculturii si ameliorarea starii pacientului. Apoi, tratamentul poate fi continuat sau schimbat, in functie de sensibilitatea germenului si starea pacientului, cu un antibiotic administrat pe cale orala. Orice ITU febrila va fi tratata 7-10 zile!

In cazul infectiilor de tract urinar necomplicate, in care copilul, desi febril, nu pare foarte bolnav, nu este deshidratat, primeste lichide si medicatia pe gura, iar medicul anticipeaza cooperarea familiala buna, se recomanda, dupa recoltarea culturilor de urina, administrarea unei doze unice de ceftriaxon sau gentamicina IV, dupa care, de a doua zi, tratamentul sa fie continuat la domiciliu cu unul dintre medicamentele cu administrare orala. Daca evolutia este nefavorabila in urmatoarele 24 de ore, se va recomanda spitalizarea. Daca starea clinica a copilului este buna si sensibilitatea germenilor este conforma cu medicatia primita oral, se va continua tratamentul timp de 7-10 zile, dupa care se va initia profilaxia antibacteriana adresata posibilelor recidive infectioase.

Mentiune: s-a constatat in ultimul timp rezistenta progresiv crescuta a germenilor uropatogeni la trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) si la ampicilina. Aceasta situatie este mai frecventa in pielonefrite asociate cu anomalii de tract urinar, in prezenta cateterelor uretrale, in cazul spitalizarilor recente, in diabet si in cazul utilizarii acestei medicatii in profilaxie.

ITU asimptomatica (bacteriuria asimptomatica) este reprezentata de infectia de tract urinar in care culturile de urina sunt pozitive fara alta simptomatologie evidenta. Totusi, in cazul unei anamneze atente, aproape tot timpul sunt observate semne legate de tractul urinar inferior – enurezis diurn sau nocturn, urgenta mictionala sau istoric de ITU. Aceasta situatie este frecventa la fetite, iar mult studii arata ca, indiferent daca sunt sau nu tratate, acestea devin persistente sau recurente. Recomandarea generala este ca prima ITU de acest fel sa fie evaluata si tratata ca orice alta prima ITU la copil. Daca evaluarea imagistica a tractului urinar nu evidentiaza modificari, tratamentul recurentelor este discutabil (in aceste situatii este, de obicei, vorba despre o susceptibilitate a organismului gazda, riscul afectarii renale fiind foarte scazut). Tratamentul in astfel de cazuri poate duce la declansarea unei PNF simptomatice. De aceea, se recomanda numai monitorizare, neinsotita de tratament antimicrobian.

ITU cu tract urinar normal si cistita acuta vor fi tratate profilactic pentru a minimaliza riscul de reinfectie. Tratamentul va depinde intotdeauna de varsta copilului si de severitatea simptomatologiei. Majoritatea acestor copii prezinta o simptomatologie de tip iritativ legata de vezica urinara, asa numitele ITU joase sau cistite acute. Tratamentul acestora se va face 3-5 zile cu un antibiotic oral, in functie de antibiograma.

Daca un copil este diagnosticat cu doua sau mai multe ITU intr-o perioada de 6 luni, se recomanda tratamentul profilactic antimicrobian pe o perioada limitata, fiind clar vorba de o predispozitie biologica pentru infectii.

ITU fungice apar ca urmare a tratamentelor cu antibiotice, a prematuritatii, a cateterismelor (intravenoase si ale arterei ombilicale), a nutritiei parenterale si a imunodepresiei. Speciile de Candida (Candida Albicans fiind cea mai frecventa) sunt cel mai frecvent incriminate in ITU micotice. Pe locul 2 se situeaza Candida glabrata (Torulopsis glabrata), cunoscuta pentru rezistenta la Fluconazol. Alcalinizarea unirei si chemoterapia orala si intravenoasa specifica au ca scop dizolvarea acestor colectii fungice formate in pelvisul renal, insa in multe situatii sunt necesare interventii chirurgicale, drenaj si evacuarea percutana a pelvisului renal.

Unele virusuri, cum ar fi adenovirusul si virusul herpes simplex, afecteaza in general partea joasa a tractului urinar (vezica urinara si uretra), pe cand tractul urinar superior este imbolnavit de virusuri ca Epstein-Barr si virusul hepatitei B (VHB).

ITU virale joase determinate de serotipurile 11 si 21 de Adenovirus se prezinta ca cistite acute hemoragice. Acestea se manifesta cu hematurie macroscopica si disurie ce apar din prima zi de boala la care se asociaza durere suprapubiana, febra si enurezis. Episodul acut dureaza ~ 5 zile, insa anumite simptome pot persista pana la 2 saptamani. Tratamentul este de obicei simptomatic. Hematuria poate aparea si in contextul unor infectii respiratorii cu Adenovirus (serotipul 3, 4, 7a). Herpes virusul, bine cunoscut oentru simptomatologia genitala externa, poate fi responsabil de uretrite, prostatite si cistite.

ITU virale inalte sunt rare, virusurile fiind mai des asociate cu glomerulonefritele. Virusul Ebstein-Barr determina hematurie macroscopica ce incepe in prima saptamana de boala si poate dura pana la cateva saptamani la care se asociaza proteinurie (prezenta de proteine in urina), edeme, retentie azotata, anurie si hipertensiune. Biopsia renala arata leziuni de nefrita interstitiala cu infiltrate de celule mononucleare si focare de necroza tubulara. Virusul hepatitei B este implicat in special in glomerulonefritele mediate imun, diagnosticate mai ales la baieti. Cea mai frecventa forma de prezentare este sindromul nefrotic, insa pacientii pot prezenta numai proteinurie sau hematurie asimptomatica. Enterovirusurile (coxsackie si echo-virusurile) pot determina piurie, hematurie, proteinurie, insuficienta renala oligurica sau sindrom hemolitic uremic.

Profilaxia infectiei de tract urinar

Utilizarea diferitilor agenti antimicrobieni in prevenirea ITU are ca scop prevenirea bacteriuriei. Recomandarile generale de profilaxie se refera la refluxul vezicouretral, anomaliile obstructive, reinfectiile urinare frecvente cu tract urinar normal, instrumentatia uretrala sau imunosupresia.

Tratamentul profilactic este de obicei oprit atunci cand anomalia de tract urinar pentru care s-a initiat profilaxia se rezolva spontan sau prin corectie chirurgicala. De obicei stoparea profilaxiei se realizeaza in jurul varstei de 5-8 ani, daca ITU nu se mai repeta si nu apar cicatrice renale noi. Sunt insa autori care recomanda, in special la fete, continuarea profilaxiei pana la pubertate.

Foarte important: Dat fiind faptul ca preparatele medicamentoase utilizate in profilaxie se concentreaza in urina, nivelurile urinare sunt mult crescute fata de nivelurile serice, tisulare sau intestinale. Concentratia intestinala scazuta impiedica castigarea rezistentei fata de medicamentele utilizate in profilaxia ITU. Daca medicii sau apartinatorii dubleaza sau tripleaza doza unui antibacterian utilizat in profilaxie, gandind ca ii sporesc eficacitatea, distrug de fapt valoarea profilactica a respectivului medicament.

Medicamentele cel mai bine studiate pentru a fi utilizate in profilaxia ITU sunt cefalexina, amoxicilina, trimethoprim/suflamethoxazol (TMP–SMX), nitrofurantoinul, acidul nalidixic si sulfisoxazolul. Medicatia profilactica trebuie sa fie diferita de cea folosita in tratarea episodului acut si se administreaza zilnic, in doza unica, seara la culcare, cu scopul de a ramane cat mai mult timp in urina.

Complicatii si boli asociate infectiei de tract urinar

Problemele frecvent legate de ITU sunt enurezisul diurn si/sau nocturn, intarzierea sau esecul cresterii, infectiile sistemice (septicemia), in special la nou-nascut si sugar, nefropatia de reflux (cicatricele renale demonstrate radiologic, cunoscute si sub numele de pielonefrita cronica atrofica), hipertensiunea si boala cronica terminala (ESRD)

Dr. Cosmin Grigore

Dr. Cosmin Grigore

Medic rezident anul IV Pediatrie si Cardiologie Pediatrica la unul dintre cele mai mari centre de pediatrie din Romania. Pasionat de fotografie si tehnologie. Dornic sa impart cele mai noi informatii descoperite sau oferite de catre cei mai experimentati decat mine.